OUR LEGAL DUTY
We are required by applicable federal and state law to maintain the privacy of your health information. We are also required to give you this Notice about our privacy practices while it is in effect. This notice takes effect (04/01/03) and will remain in effect until we replace it.
We reserve the right to change our privacy practices and the terms of this Notice at any time, provided such changes are permitted by applicable law. We reserve the right to make the changes in our privacy practices and the new terms of our Notice effective for all health information that we maintain, including health information we created or received before we made the changes. Before we make a significant change in our privacy practices, we will change this Notice and make the new Notice available upon request.
You may request a copy of our Notice at any time. For more information about our privacy practices or for additional copies of this Notice, please contact us using the information listed at the end of this Notice
USES AND DISCLOSURES OF HEALTH INFORMATION
We use and disclose health information about your treatment, payment, and healthcare operations. For example:
Treatment: We may use or disclose your health information to a physician or other healthcare provider providing treatment to you.
Payment: We may use and disclose your health information to obtain payment for services we provide to you.
Healthcare Operations: We may use and disclose your health information in connection with our healthcare operations. Healthcare operations include quality assessment and improvement activities, reviewing the competence or qualifications of healthcare professionals, evaluating practitioner and provider performance, conducting training programs, accreditation, certification, licensing or credentialing activities.
Your Authorization: In addition to our use of your health information for treatment, payment, or healthcare operations, you may give us written authorization to use your health information or to disclose it to anyone for any purpose. If you give us authorization, you may revoke it in writing at any time. Your revocation will not affect any use or disclosures permitted by your authorization while it is in effect. Unless you give us written authorization, we cannot use or disclose your health information for any reason except those described in this notice.
To Your Family and Friends: We must disclose your health information to you as described in the Patient Rights section of this Notice. We may disclose your health information to a family member, friend or other person to the extent necessary to help with your healthcare or with payment for your healthcare, but only if you agree that we may do so.
Persons Involved in Care: We may use or disclose health information to notify or assist in the notification of (including identifying or locating) a family member, your personal representative, or another person responsible for your care, your location, your general condition, or death. If you are present, then prior to use or disclosure of your health information, we will provide you with an opportunity to object to such uses or disclosures. In the event of your incapacity or emergency circumstances, we will disclose health information based on a determination using our professional judgment disclosing only health information that is directly relevant to the person’s involvement in your health care. We will also use our professional judgment and our experience with common practice to make reasonable inferences of your best interest in allowing a person to pick up filled prescriptions, medical supplies, x-rays, or other similar forms of health information.
Marketing Health-Related Services: We will not use your health information for marketing communications without your written authorization.
Required by Law: We may use or disclose your health information when we are required to do so by law.
Abuse or Neglect: We may disclose your health information to appropriate authorities if we reasonably believe that you’re a possible victim of abuse, or domestic violence or the possible victim of other crimes. We may disclose your health information to the extent necessary to avert a serious threat to your health or safety or the health or safety of others.
National Security: We may disclose to military authorities the health information of Armed Forces personnel under certain circumstances. We may disclose to authorized federal officials health information required for lawful intelligence, counterintelligence, and other national security activities. We may disclose to correctional institution or law enforcement official having lawful custody of protected health information of inmate or patient under certain circumstances.
Appointment Reminders: We may use or disclose your health information to provide you with appointment reminders (such as voicemail messages, postcards, or letters).
PATIENT RIGHTS
Access: You have the right to look at or get copies of your health information, with limited exceptions. You may request that we provide copies in a format other than photocopies. We will use the format you request unless we cannot practicably do so. (You must make a request in writing to obtain access to your health information. You may obtain a form to request access by using the contact information listed at the end of this Notice. We will charge you a reasonable cost-based fee for expenses such as copies and staff time. You may also request access by sending us a letter to the address at the end of this Notice. If you request copies, we will charge you 10 cents a copy for each page, postage if you want the copies mailed to you. If you request an alternative format, we will charge a cost-based fee for providing your health information in that format. If you prefer, we will prepare a summary or an explanation of your health information for a fee. Contact us using the information listed at the end of the Notice for a full explanation of our fee structure.)
Disclosure Accounting: You have the right to receive a list of instances in which we or our business associates disclosed your health information for purposes, other than treatment, payment, healthcare operations and certain other activities, for the last 6 years, but not before April 14, 2003. If you request this accounting more than once in a 12-month period, we may charge you a reasonable, cost-based fee for responding to these additional requests.
Restriction: You have the right to request that we place additional restrictions on our use or disclosure of your health information. We are not required to agree to these additional restrictions, but if we do, we will abide by our agreement (except in an emergency).
Alternative Communication: You have the right to request that we communicate with you about your health information by alternative means or to alternative locations. (You must make your request in writing). Your request must specify the alternative means or location, and provide satisfactory explanation how payments will be handled under the alternative means or location you request.
Amendment: You have the right to request that we amend your health information. (Your request must be in writing, and it must explain why the information should be amended.) We may deny your request under certain circumstances.
Electronic Notice: If you receive this Notice on our Web site or by electronic mail (e-mail), you are entitled to receive this Notice in written form.
QUESTIONS AND COMPLAINTS
If you want more information about our privacy practices or have questions concerns, please contact us.
If you are concerned that we may have violated your privacy rights, or if you disagree with a decision we made about access to your health information or in response to a request you made to amend or restrict the use or disclosure of your health information or to have us communicate with you by alternative means or at alternative locations, you may complain to us using the contact information listed at the end of this Notice. You also may submit a written complaint to the U.S. Department of Health and Human Services. We will provide you with the address to file your complaint with the U.S. Department of Health and Human Services upon request.
We support your right to the privacy of your health information. We will not retaliate in any way if you choose to file a complaint with us or with the U.S. Department of Health and Human Services.Rotem Dental Care
355 Lakehurst Rd
Toms River, NJ 08755
Call: 732-228-4028
Aviso de prácticas de privacidad
ESTE AVISO DESCRIBE LA FORMA EN QUE SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN
DE SALUD Y CÓMO PUEDE ACCEDER A ELLA. REVÍSELO DETENIDAMENTE.
La ley nos exige que mantengamos la privacidad de la información de salud protegida, que informemos a las personas sobre nuestras obligaciones legales y
prácticas de privacidad en lo que respecta a la información de salud protegida, y que notifiquemos a las personas afectadas por un acceso no autorizado a la
información de salud protegida no asegurada. Debemos seguir las prácticas de privacidad descritas en este aviso mientras esté en vigencia. Este aviso entra en
vigencia el 16 de febrero de 2026 y permanecerá vigente hasta que lo reemplacemos.
Nos reservamos el derecho de modificar nuestras prácticas de privacidad y los términos de este aviso en cualquier momento, siempre y cuando esos cambios
estén permitidos por la ley vigente, y de que las nuevas disposiciones del aviso entren en vigencia para toda la información de salud protegida que nosotros
conservamos. Cuando hagamos un cambio sustancial en nuestras prácticas de privacidad, cambiaremos este aviso y publicaremos el nuevo aviso de manera
clara y prominente en nuestro consultorio, y proporcionaremos copias del nuevo aviso si se solicita
Puede pedir una copia de nuestro aviso en cualquier momento. Para obtener más información sobre nuestras prácticas de privacidad, o si desea copias
adicionales de este aviso, utilice la información que se encuentra al final de este documento para ponerse en contacto con nosotros.
CÓMO PODEMOS USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN DE SALUD
Podemos usar y divulgar su información de salud para distintos fines, incluido
el tratamiento, el pago y las actividades de atención médica. Para cada una
de estas categorías, hemos proporcionado una descripción y un ejemplo.
Cierta información, como información relacionada con el VIH, información
genética, registros de tratamiento de trastornos por consumo de alcohol o
sustancias, y los registros de salud mental pueden tener protecciones especiales
de confidencialidad conforme a las leyes estatales o federales aplicables.
Cumpliremos con estas protecciones especiales en lo que respecta a los casos
correspondientes que incluyan estos tipos de registros.
Tratamiento. Podemos usar y divulgar su información de salud para su
tratamiento. Por ejemplo, podemos divulgar su información de salud a un
especialista que le esté proporcionando tratamiento
Pago. Podemos usar y divulgar su información de salud para obtener un reembolso
por el tratamiento y los servicios que reciba de nosotros u otra entidad involucrada
en su atención. Las actividades de pago incluyen facturación, cobranzas, manejo
de reclamos y determinaciones de elegibilidad y cobertura a fin de obtener el pago
de usted, una compañía de seguros o un tercero. Por ejemplo, podemos enviarle
reclamos a su plan dental que incluyan determinada información de salud.
Actividades de atención médica. Podemos usar y divulgar su información
de salud vinculada a nuestras actividades de atención médica. Por ejemplo,
las actividades de atención médica que incluyen actividades de evaluación
y mejoramiento de la calidad, programas de capacitación y actividades
relacionadas con la obtención de licencias
Personas involucradas en su atención o responsables del pago de su
atención. Podemos divulgar su información médica a su familia o amigos, o
a cualquier otra persona que usted indique cuando participen en su atención
o en el pago de su atención. Además, podemos divulgar su información a un
representante de paciente. Si una persona cuenta con autorización legal para
tomar decisiones de atención médica por usted, trataremos a ese representante
de paciente de la misma manera que lo trataríamos a usted en lo que respecta a
su información de salud.
Asistencia en casos de catástrofes. Podemos usar o divulgar su información
de salud para brindar asistencia en actividades de ayuda en casos de catástrofe
Cuando la ley lo exija. Podemos usar o divulgar su información de salud
cuando la ley exija que lo hagamos.
Actividades de salud pública. Podemos divulgar su información de salud
para actividades de salud pública, que incluyen divulgaciones para:
- prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades
- informar la negligencia o el abuso de niños
- informar reacciones a medicaciones o problemas con productos o dispositivos
- notificar a una persona sobre los productos o dispositivos que se retirarán
del mercado, repararán o sustituirán - notificar a una persona que puede haber estado expuesta a una enfermedad
o afección - notificar a la autoridad gubernamental correspondiente si creemos que un
paciente ha sido víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica
Seguridad nacional. Podemos divulgar la información de salud del
personal de las fuerzas armadas a las autoridades militares en determinadas
circunstancias. Podemos divulgar la información de salud que los funcionarios
federales autorizados requieran para actividades legales de inteligencia,
contrainteligencia u otras actividades de seguridad nacional. Podemos divulgar
la información de salud protegida de un recluso o paciente a una institución
correccional o a una autoridad policial que tenga custodia legal de esa persona.
Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS).
Podemos divulgar su información de salud a la Secretaría del Departamento
de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos cuando lo requiera
para investigar o determinar el cumplimiento de la Ley de Portabilidad y
Responsabilidad de Seguros Médicos (HIPAA).
Indemnización de trabajadores. Podemos divulgar su información de salud
protegida (PHI) en la medida en que se autorice y sea necesario para cumplir con
las leyes relacionadas con la indemnización de trabajadores u otros programas
similares establecidos por la ley.
Cumplimiento de la ley. Podemos divulgar su PHI para fines de cumplimento
de la ley en tanto lo permita la HIPAA, según lo exija la ley, o en respuesta a una
citación u orden judicial.
Actividades de control de la salud. Podemos divulgar su PHI a una
agencia de control para realizar actividades autorizadas por ley, que incluyen:
auditorías, investigaciones, inspecciones y comprobación de credenciales,
según sea necesario para otorgar licencias y para que el gobierno supervise el
sistema de atención médica, los programas gubernamentales y el cumplimento
de las leyes civiles.
Procedimientos judiciales y administrativos. Si está involucrado en una
demanda o una disputa, podemos divulgar su PHI en respuesta a una orden
judicial o administrativa. También podemos divulgar su información de salud en
respuesta a una citación, petición de pruebas u otro proceso legal iniciado por
otra persona involucrada en la disputa, pero solo si se han tomado las medidas
necesarias, ya sea de parte de nosotros o de la parte solicitante, para informarle
sobre la petición o para obtener una orden de protección de la información
solicitada.
Investigación. Podemos divulgar su PHI a investigadores cuando su
investigación haya sido aprobada por una junta de revisión institucional o
privada que haya analizado la propuesta de investigación y establecido los
protocolos para garantizar la privacidad de su información.
Peritos forenses, médicos forenses y directores de funerarias.
Podemos divulgar su PHI a un perito o médico forense. Esto puede ser
necesario, por ejemplo, para identificar a una persona fallecida o determinar
la causa de la muerte. También podemos divulgar la PHI a los directores de
funerarias de acuerdo con la ley vigente para que puedan realizar sus tarea
Recaudación de fondos. Podemos comunicarnos con usted para brindarle
información sobre nuestras actividades patrocinadas, que incluyen programas
de recaudación de fondos, según lo permita la ley vigente. Si no desea que le
enviemos esa información, puede optar por no recibir las comunicaciones.
ADA PRACTICAL GUIDE TO HIPAA COMPLIANCE
Información sobre el tratamiento del trastorno por consumo de sustancias
(SUD). Si recibimos o mantenemos información sobre usted de un programa de
tratamiento de trastornos por consumo de sustancias que está cubierto por el título
42 del Código de Regulaciones Federales (CFR), Parte 2 (un «programa de la Parte
2») a través de un consentimiento general que usted otorga al programa de la Parte
2 para usar y divulgar el registro del programa de la Parte 2 con fines de tratamiento,
pago u operaciones de atención médica, podemos usar y divulgar su registro del
programa de la Parte 2 con fines de tratamiento, pago y operaciones de atención
médica según se describe en este aviso. Si recibimos o mantenemos su registro del
programa de la Parte 2 a través del consentimiento específico que nos proporcione
a nosotros o a un tercero, usaremos y divulgaremos su registro del programa de la
Parte 2 solo según lo permita expresamente en el consentimiento que brinde.
En ningún caso utilizaremos ni divulgaremos su registro del programa de la Parte 2 o
un testimonio que describa la información contenida en su registro del programa de la
Parte 2, en ningún procedimiento civil, penal, administrativo o legislativo de ninguna
autoridad federal, estatal o local, en su contra, a menos que su consentimiento o la
orden de un tribunal lo autorice después de que lo notifique la orden judicial.
OTROS USOS Y DIVULGACIONES DE LA PHI
Se requiere su autorización, con algunas excepciones, para la divulgación de notas
de psicoterapia, el uso o la divulgación de PHI para fines de marketing y para la venta
de la PHI. También obtendremos su autorización por escrito antes de usar o divulgar
su PHI para fines que no sean los descritos en este aviso (o salvo en los casos que
lo autorice o exija la ley). Puede revocar una autorización por escrito en cualquier
momento. Al recibir la revocación por escrito, dejaremos de usar o divulgar su PHI,
excepto en la medida en que ya hayamos actuado en función de la autorización.
SUS DERECHOS EN RELACIÓN CON LA INFORMACIÓN DE SALUD
Acceso. Tiene derecho a consultar u obtener copias de su información de salud, con
excepciones limitadas. Debe presentar una solicitud por escrito. Puede obtener un
formulario para solicitar acceso utilizando la información de contacto que figura al
final de este aviso. También puede enviar una carta al domicilio que se encuentra al
final de este aviso para solicitar el acceso. Si solicita información que conservamos en
papel, podemos proporcionarle fotocopias. Si solicita información que mantenemos
en formato electrónico, tiene derecho a recibir una copia electrónica. Utilizaremos
el formulario y el formato que usted solicite si está disponible. Le cobraremos una
tarifa razonable basada en el costo de los suministros y la mano de obra de la copia,
y por el franqueo si desea que le envíen copias por correo. Utilice la información que
se encuentra al final de este aviso para comunicarse con nosotros y solicitar una
explicación de nuestra estructura de tarifas.
Si se le deniega una solicitud de acceso, tiene derecho a que se revise la denegación
de acuerdo con los requisitos de la ley vigente
Listado de la información divulgada. Con excepción de ciertas divulgaciones,
tiene derecho a recibir un listado de las divulgaciones de su información de salud
conforme a las leyes y regulaciones vigentes. Para solicitar un listado de las
divulgaciones de su información de salud, debe enviar la solicitud por escrito al
funcionario encargado de la privacidad. Si solicita este listado más de una vez en
un periodo de 12 meses, podemos cobrarle una tarifa razonable basada en el costo
por responder a las solicitudes adicionales.
Derecho a solicitar una restricción. Tiene el derecho de solicitar restricciones
adicionales al uso o divulgación que nosotros hacemos de su PHI, enviando una
solicitud por escrito al funcionario encargado de la privacidad. Su solicitud por
escrito debe incluir: (1) qué información desea limitar; (2) si desea limitar nuestro
uso, divulgación o ambos; y (3) a quién desea aplicar los límites. No estamos
obligados a aceptar su solicitud salvo en el caso en que la divulgación se realice a un
plan de salud para efectuar un pago o llevar a cabo actividades de atención médica,
y la información se relaciona exclusivamente con un artículo o servicio de atención
médica por el cual usted, o una persona en su nombre (que no sea el plan de salud),
haya pagado íntegramente en nuestro consultorio.
Comunicación alternativa. Tiene el derecho a solicitar que nos comuniquemos
con usted en relación con su información de salud a través de medios alternativos
o en lugares alternativos. Debe solicitarlo por escrito. Su solicitud debe especificar
los medios o lugares alternativos, y brindar una explicación satisfactoria de cómo
se manejarán los pagos conforme a los medios o lugares alternativos que usted
solicite. Admitiremos todas las solicitudes razonables. Sin embargo, si no podemos
comunicarnos con usted a través de los medios o lugares que ha indicado, podemos
usar la información que tenemos para contactarlo.
Enmienda. Tiene el derecho de solicitar que enmendemos su información de salud.
Su solicitud debe ser por escrito, y debe explicar por qué se debe modificar la
información. Podemos rechazar su solicitud en ciertas circunstancias. Si aceptamos
su solicitud, modificaremos sus registros y se lo notificaremos. Si rechazamos
su solicitud de enmienda, le daremos una explicación por escrito de por qué la
rechazamos y le explicaremos sus derechos
Derecho a recibir una notificación sobre un acceso no autorizado. Recibirá
notificaciones sobre los accesos no autorizados a su información de salud protegida
no asegurada según lo exija la ley.
Aviso electrónico. Puede recibir una copia impresa de este aviso si la solicita,
incluso si aceptó recibir este aviso en formato electrónico en nuestro sitio web o
por correo electrónico
PREGUNTAS Y QUEJAS
Si desea más información sobre nuestras prácticas de privacidad o tiene preguntas
o inquietudes, comuníquese con nosotros.
Si le preocupa que hayamos violado sus derechos de privacidad, o si no está de
acuerdo con una decisión que tomamos sobre el acceso a su información de salud
o en respuesta a una solicitud que usted hizo para enmendar o restringir el uso o la
divulgación de su información de salud, o para que nos comuniquemos con usted
a través de medios o lugares alternativos, puede enviarnos una queja utilizando la
información de contacto que se encuentra al final de este aviso. También puede
presentar una queja por escrito al Departamento de Salud y Servicios Humanos de
los Estados Unidos. Le proporcionaremos el domicilio para presentar una queja ante
el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos si la solicita.
Respaldamos su derecho a la privacidad de su información de salud. No tomaremos
represalias de ningún tipo si decide presentar una queja ante nosotros o el
Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.